Боль у детей: глобальное руководство по оценке детской боли

Боль — это универсальный опыт, но её оценка и купирование у детей сопряжены с уникальными трудностями. Дети испытывают боль иначе, чем взрослые, и их способность сообщать о своей боли значительно варьируется в зависимости от возраста, когнитивного развития и культурного происхождения. Эффективное купирование боли у детей начинается с точной и надёжной оценки боли. Это руководство представляет собой всеобъемлющий обзор методов оценки боли у детей для медицинских работников, работающих с детьми по всему миру.

Важность точной оценки боли у детей

Точная оценка боли имеет решающее значение по нескольким причинам:

• Эффективное купирование боли: Понимание интенсивности, локализации и характера боли у ребёнка позволяет разрабатывать индивидуализированные и эффективные стратегии купирования боли.
• Улучшение исходов для пациентов: Своевременное и эффективное обезболивание может улучшить общее самочувствие ребёнка, уменьшить тревогу и способствовать более быстрому выздоровлению.
• Снижение расходов на здравоохранение: Некупированная боль может привести к увеличению продолжительности госпитализации, осложнениям и необходимости более интенсивных вмешательств.
• Этические соображения: Дети имеют право на адекватное обезболивание. Точная оценка гарантирует, что их боль будет распознана и должным образом устранена.

Игнорирование боли у ребёнка может привести к негативным долгосрочным последствиям, включая хронические болевые синдромы, тревожность и поведенческие проблемы. Поэтому медицинские работники должны обладать знаниями и навыками для эффективной оценки боли у детей всех возрастов и из разных культур.

Трудности в оценке боли у детей

Оценка боли у детей может быть сложной из-за нескольких факторов:

• Различия в развитии: Когнитивные и языковые способности детей значительно различаются в зависимости от возраста, что затрудняет опору исключительно на самоотчёт.
• Коммуникационные барьеры: Младенцы и маленькие дети не могут вербально выразить свою боль. Дети с когнитивными нарушениями или языковыми трудностями также могут испытывать сложности в сообщении о своих болевых ощущениях.
• Страх и тревога: Медицинская среда может пугать детей, что может влиять на их восприятие боли и сообщение о ней.
• Культурные различия: Культурные нормы и убеждения могут влиять на то, как дети выражают боль и как ухаживающие за ними лица интерпретируют их болевое поведение.
• Предвзятость наблюдателя: Собственный опыт и убеждения медицинских работников и ухаживающих лиц относительно боли могут влиять на их оценку боли у ребёнка.

Для преодоления этих трудностей необходим многогранный подход к оценке боли у детей, включающий как методы самоотчёта (когда это возможно), так и наблюдательные оценки.

Принципы оценки боли у детей

При оценке боли у детей следует учитывать следующие принципы:

• Верить ребёнку: Доверяйте самоотчёту ребёнка о боли. Даже если нет явных физических признаков, верьте, что ребёнок испытывает боль.
• Выбирать подходящие инструменты: Выбирайте инструменты для оценки боли, соответствующие возрасту и уровню развития ребёнка.
• Учитывать контекст: Принимайте во внимание медицинскую историю ребёнка, его текущее состояние и обстоятельства, связанные с болью.
• Вовлекать родителей/опекунов: Родители и опекуны могут предоставить ценную информацию об обычном поведении ребёнка и его реакциях на боль.
• Регулярно проводить повторную оценку: Интенсивность боли может меняться, поэтому регулярно проводите повторную оценку, особенно после вмешательств.
• Тщательно документировать: Подробно документируйте все оценки боли и проведённые вмешательства.

Методы и инструменты оценки боли

Для использования в педиатрии доступны различные инструменты оценки боли. Выбор инструмента зависит от возраста ребёнка, уровня его развития и клинического контекста. Эти инструменты можно условно разделить на:

1. Методы самоотчёта: Эти методы основаны на собственном описании боли ребёнком. Они подходят для детей, способных к вербальному общению и пониманию концепций интенсивности и локализации боли.
2. Наблюдательные методы: Эти методы основаны на наблюдении за поведением ребёнка и его физиологическими реакциями на боль. Они используются в основном для младенцев, маленьких детей и детей, которые не могут самостоятельно сообщить о своей боли.
3. Физиологические показатели: Эти методы измеряют физиологические индикаторы боли, такие как частота сердечных сокращений, артериальное давление и частота дыхания. Обычно они используются в сочетании с другими методами оценки боли.

1. Методы самоотчёта

Они обычно считаются «золотым стандартом» оценки боли, когда ребёнок может надёжно их использовать.

a. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)

ВАШ представляет собой горизонтальную или вертикальную линию, обычно длиной 10 см, с отметками на каждом конце, представляющими «нет боли» и «самая сильная боль». Ребёнок отмечает точку на линии, соответствующую его текущей интенсивности боли. Хотя этот метод прост, он требует определённой когнитивной зрелости и мелкой моторики, поэтому обычно используется у детей в возрасте 7 лет и старше. Однако адаптированные версии с использованием лиц или цветов иногда могут быть понятны и младшим детям.

Пример: Представьте себе 9-летнего ребёнка после тонзиллэктомии. Он может указать на точку на линии ВАШ, которая отражает, насколько сильно у него болит горло.

b. Числовая рейтинговая шкала (ЧРШ)

ЧРШ — это числовая шкала, обычно от 0 до 10, где 0 означает «нет боли», а 10 — «самая сильная боль». Ребёнок выбирает число, которое лучше всего описывает интенсивность его боли. Как и ВАШ, она обычно используется у детей в возрасте 7 лет и старше. Она легко понятна на разных языках и требует минимального перевода.

Пример: 12-летний ребёнок со сломанной рукой оценивает свою боль в 6 из 10.

c. Шкала оценки боли по лицам Вонга-Бейкера (Wong-Baker FACES)

Шкала оценки боли по лицам Вонга-Бейкера состоит из серии лиц, изображающих различные выражения, от улыбающегося (нет боли) до плачущего (самая сильная боль). Ребёнок выбирает лицо, которое лучше всего отражает его текущую интенсивность боли. Эта шкала широко используется у детей уже с 3-летнего возраста, так как она основана на визуальном представлении боли, что облегчает понимание для маленьких детей.

Пример: 4-летний ребёнок, которому только что сделали прививку, указывает на немного грустное лицо, чтобы показать уровень своей боли.

d. Шкала Oucher

Шкала Oucher похожа на шкалу Вонга-Бейкера, но использует фотографии детей, демонстрирующих разную степень страдания. Существует несколько версий, в том числе с детьми разных культур, что делает её полезной в различных международных условиях. Она требует, чтобы ребёнок сопоставил свои собственные чувства с показанными изображениями.

Пример: Используя версию с азиатскими детьми, 6-летний ребёнок выбирает фотографию ребёнка с умеренно страдальческим выражением лица, чтобы описать свою послеоперационную боль.

2. Наблюдательные методы

Наблюдательные методы необходимы для оценки боли у младенцев, маленьких детей и детей, которые не могут самостоятельно сообщить о боли. Эти шкалы основаны на наблюдении за поведением ребёнка и его физиологическими реакциями на боль.

a. Шкала FLACC (Лицо, Ноги, Активность, Плач, Утешаемость)

Шкала FLACC — это широко используемый наблюдательный инструмент для оценки боли у младенцев и маленьких детей (обычно в возрасте от 2 месяцев до 7 лет). Она оценивает пять категорий: Лицо, Ноги, Активность, Плач и Утешаемость. Каждая категория оценивается от 0 до 2, а общий балл варьируется от 0 до 10. Более высокий балл указывает на более сильную боль. Она часто используется в послеоперационном периоде и в отделениях неотложной помощи.

Пример: У 18-месячного ребёнка, восстанавливающегося после операции, наблюдается гримаса (Лицо = 1), беспокойство (Активность = 1) и плач (Плач = 2). Его балл по шкале FLACC составляет 4.

b. Шкала NIPS (Шкала боли у новорожденных)

Шкала NIPS специально разработана для оценки боли у новорожденных. Она оценивает шесть показателей: Выражение лица, Плач, Характер дыхания, Руки, Ноги и Состояние возбуждения. Каждый показатель оценивается как 0 или 1, а общий балл варьируется от 0 до 7. Более высокий балл указывает на более сильную боль.

Пример: У новорожденного, которому берут кровь из пятки, наблюдается гримаса (Выражение лица = 1), плач (Плач = 1) и размахивание руками (Руки = 1). Его балл по шкале NIPS составляет 3.

c. rFLACC (Пересмотренная шкала FLACC)

rFLACC — это обновлённая версия шкалы FLACC, разработанная для повышения её надёжности и валидности. В ней уточнены описания каждой категории и предоставлены более конкретные критерии оценки. Она используется в тех же группах населения, что и оригинальная шкала FLACC.

d. Шкала CHEOPS (Шкала боли Детской больницы Восточного Онтарио)

Шкала CHEOPS — это ещё один наблюдательный инструмент для оценки боли у детей в возрасте от 1 до 7 лет. Она оценивает шесть категорий: Плач, Лицо, Вербализация, Туловище, Ноги и Прикосновение к ране. Каждая категория оценивается на основе конкретных поведенческих наблюдений.

Пример: У 3-летнего ребёнка с ожогом наблюдается плач (Плач = 2), гримаса (Лицо = 1) и защита повреждённой области (Туловище = 2). Его балл по шкале CHEOPS составляет 5.

3. Физиологические показатели

Физиологические показатели могут предоставить дополнительную информацию о боли у ребёнка, но их не следует использовать как единственный индикатор боли. Физиологические реакции на боль могут зависеть от других факторов, таких как тревога, страх и приём лекарств.

• Частота сердечных сокращений: Увеличение частоты сердечных сокращений может указывать на боль, но также может быть вызвано тревогой или лихорадкой.
• Артериальное давление: Повышение артериального давления также может указывать на боль, но не является надёжным показателем у всех детей.
• Частота дыхания: Изменения частоты дыхания, такие как учащение или поверхностное дыхание, могут быть связаны с болью.
• Насыщение кислородом: Снижение насыщения кислородом может указывать на дыхательную недостаточность, связанную с болью.
• Уровень кортизола: Измерение уровня кортизола в слюне или крови может предоставить объективный показатель стресса и боли. Однако в рутинной клинической практике это обычно не используется.

Культурные аспекты в оценке боли у детей

Культура играет значительную роль в том, как дети испытывают и выражают боль. Медицинские работники должны быть осведомлены о культурных различиях в восприятии, выражении и купировании боли. Некоторые культурные аспекты включают:

• Выражение боли: В некоторых культурах детей могут поощрять быть стоическими и подавлять выражение боли, в то время как в других могут быть более экспрессивными.
• Представления о боли: Культурные представления о значении боли и подходящих стратегиях её купирования могут влиять на то, как ухаживающие лица реагируют на боль ребёнка.
• Стили общения: Языковые барьеры и различия в стилях общения могут затруднять точную оценку боли. Использование квалифицированных переводчиков и культурно-чувствительных методов общения является обязательным.
• Вовлечённость семьи: Уровень вовлечённости семьи в принятие решений в области здравоохранения варьируется в разных культурах. Важно уважать предпочтения семьи и вовлекать их в процесс оценки и купирования боли.

Пример: В некоторых культурах Восточной Азии открытое выражение боли может рассматриваться как признак слабости. Ребёнок из такой культуры может занижать сообщения о своей боли, что делает необходимым в большей степени полагаться на наблюдательные методы и информацию от ухаживающих лиц.

Пример: В некоторых культурах Латинской Америки ожидается активное участие семьи в принятии решений в сфере здравоохранения. Клиницистам следует обеспечивать включение членов семьи в обсуждения по оценке и купированию боли.

Практические стратегии оценки боли у детей

Вот несколько практических стратегий для проведения эффективной оценки боли у детей:

• Установите контакт: Потратьте время на установление контакта с ребёнком и его семьёй. Создайте безопасную и доверительную атмосферу.
• Используйте язык, соответствующий возрасту: Используйте простой и понятный язык, который ребёнок может понять. Избегайте медицинского жаргона.
• Объясните процесс оценки: Объясните ребёнку, что вы собираетесь делать и почему. Используйте наглядные пособия или игрушки для демонстрации процесса.
• Наблюдайте за поведением ребёнка: Обращайте пристальное внимание на выражение лица, язык тела и уровень активности ребёнка.
• Задавайте открытые вопросы: Поощряйте ребёнка описывать свою боль своими словами.
• Используйте несколько методов оценки: Сочетайте методы самоотчёта с наблюдательными методами и физиологическими показателями.
• Вовлекайте родителей/опекунов: Спрашивайте родителей или опекунов об обычном поведении ребёнка и его реакциях на боль.
• Тщательно документируйте результаты: Подробно документируйте все оценки боли и вмешательства. Указывайте дату, время, использованный инструмент оценки, балл боли и любые проведённые вмешательства.

Проблемы и будущие направления

Несмотря на достижения в оценке боли у детей, остаётся несколько проблем:

• Субъективность боли: Боль — это субъективный опыт, и точная оценка зависит от способности ребёнка сообщить о своей боли.
• Ограниченная доступность валидированных инструментов: Необходимо больше исследований для разработки и валидации инструментов оценки боли для конкретных групп населения, таких как дети с когнитивными нарушениями или дети из разных культур.
• Проблемы внедрения: Внедрение стандартизированных протоколов оценки боли в клиническую практику может быть сложным из-за нехватки времени, отсутствия обучения и сопротивления изменениям.

Будущие направления в оценке боли у детей включают:

• Разработка объективных показателей боли: Исследователи изучают объективные показатели боли, такие как нейровизуализация и биомаркеры, для повышения точности оценки боли.
• Использование технологий: Разрабатываются мобильные приложения и носимые датчики для облегчения оценки и мониторинга боли у детей.
• Интеграция оценки боли в электронные медицинские карты: Интеграция инструментов и протоколов оценки боли в электронные медицинские карты может улучшить документирование и облегчить анализ данных.
• Образование и обучение: Предоставление медицинским работникам всестороннего образования и обучения по оценке боли у детей необходимо для улучшения практики.

Заключение

Точная и надёжная оценка боли необходима для эффективного купирования боли у детей. Медицинские работники должны использовать многогранный подход к оценке боли, учитывая возраст ребёнка, уровень его развития, культурное происхождение и клинический контекст. Используя соответствующие инструменты оценки боли, вовлекая родителей и опекунов и учитывая культурные факторы, медицинские работники могут улучшить качество ухода за детьми, страдающими от боли, по всему миру.

Помните, что эффективная оценка боли — это первый шаг к оказанию сострадательного и эффективного обезболивания каждому ребёнку.